Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego 
FORMULARZ OFERTOWY 
Pełna nazwa Wykonawcy: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres Wykonawcy:

	ul. 	 
	kod pocztowy 	
	Nr tel.: 	 
	REGON: 	 

	nr 	
	miejscowość 	
NIP: 	

	KRS: 	(jeśli istnieje) 
	e-mail: 	@ 		
	http:// 		
Oferta do zapytania na (Numer zapytania GSP/SPR/14). 
Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia pn. USŁUGI DEZYNSEKCJI, DEZYNFEKCJI, DERATYZACJI, 
STAŁEGO MONITORINGU NA OBECNOŚĆ GRYZONI ORAZ DETEKTORY OWADÓW, w obiektach 
Zespołu Szpitali Miejskich w Chorzowie, przy ul. Strzelców Bytomskich 11 oraz przy ul. Truchana 7 
w zakresie objętym opisem przedmiotu zamówienia za maksymalną łączną kwotę określoną poniżej: 
1.	cenę usługi dezynfekcji za 1 m2 netto 	i brutto ……………………., 
2.	cenę usługi dezynsekcji za 1 m2 netto 	i brutto 	,

Ul. Strzelców Bytomskich 11
1 cenę usługi za comiesięczny monitoring /deratyzację netto ……………..i brutto ………………

Ul. Truchana 7 
1 cenę usługi za dwumiesięczny monitoring /deratyzację netto ………………..i brutto ………………
2 cenę usługi za dwumiesięczny monitoring detektorów owadów netto…………………i brutto…………
Ponadto:
1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych 
osobowych w ramach korespondencji udostępnioną na stronie: http://zsm.com.pl/odo.
2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją warunków zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.   
3.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami realizacji zamówienia zawartymi w projekcie
umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. W przypadku zaakceptowania naszej oferty 

zobowiązujemy się do podpisania umowy w terminie i na warunkach określonych przez 
Zamawiającego.
   4.   Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy  
        z dnia 13 kwietnia 2022r.o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu
        agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa Narodowego 
        (t.j. Dz. U. z 2024r,poz. 507).
   5.   Gwarantujemy, że osoby, które będą wykonywać zamówienie posiadają kwalifikacje 
        niezbędne do wykonania zamówienia oraz przewidywanego zakresu wykonywanych przez
        te osoby czynności.   
   6.   Wyrażamy zgodę na ………………/ min. 30 dni! dniowy termin płatności za wykonaną usługę.
   7.   Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni.
   8.   Załącznikiem do niniejszej oferty jest:
	a/ 	. 
	b/ 	. 

    ……………………………..                          ………………………………………………………….   
     Data, miejsce 

Podpis osoby upoważnionej 
do reprezentowania Wykonawcy