Czym jest dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów zawierających dane na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta. Ma ona dwojaki charakter: zewnętrzny (obejmuje dokumenty przeznaczone na użytek pacjenta, a więc np. zalecenia czy skierowania) i wewnętrzny (w zakresie w jakim sporządzona jest na potrzeby zakładu świadczącego usługi zdrowotne). Problematykę indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta reguluje ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 roku. Każda taka dokumentacja musi zawierać oznaczenie pacjenta (jego dane, adres, numer PESEL, oznaczenie płci itp.), a ponadto informacje na temat podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta oraz przeprowadzanych zabiegów i czynności medycznych. Wszystkie dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie i szczególnym ograniczeniom w zakresie ich udostępniania.
Prawo dostępu do dokumentacji
Ze względu na to, że dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe pacjentów, dostęp do nich mają tylko ściśle określone osoby. Przede wszystkim prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzicom w wypadku osoby niepełnoletniej), a także osobie upoważnionej przez pacjenta na piśmie. Osoby te mogą pozyskać informacje o stanie zdrowia pacjenta, a także udzielonych świadczeń medycznych. W przypadku śmierci pacjenta prawo wglądu do dokumentacji przysługuje przede wszystkim osobie, która została przez niego upoważniona za życia. Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta w artykule 26 § 3 przewiduje również możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej w określonych sytuacjach innym podmiotom. Na przykład: organom władzy publicznej i NFZ, innym placówkom świadczącym usługi zdrowotne (gdy wymaga tego ciągłość leczenia), organom rentowym (w związku z prowadzonym postępowaniem) czy wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także dla celów naukowych: szkole wyższej lub instytutowi badawczemu, jednak z tym zastrzeżeniem, że nie zawiera wówczas danych umożliwiających identyfikację pacjenta.
Sposób udostępniania dokumentacji
Podstawową formą udostępniania dokumentacji jest prawo wglądu. Wgląd jest bezpłatny i następuje w placówce świadczeniodawcy po uprzednim uzgodnieniu terminu. Istotne jest, że placówka, w której pacjent się leczył, nie może odmówić mu dostępu do dokumentacji medycznej. Inną metodą uzyskania danych z dokumentacji medycznej jest poproszenie o sporządzenie kopii, wyciągu lub odpisu. Uzyskanie którejkolwiek z tych form informacji podlega opłacie, której maksymalna kwota została ustalona na określonym poziomie.
Regulacje dotyczące maksymalnych opłat wskazano w art. 28 ust. 4 pkt 4 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Podstawę wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Nagłe przypadki
Oddziały szpitalne
Poradnie specjalistyczne
Pracownie diagnostyczne
Laboratoria
Strefa Pacjenta
